Dvojni obtočni sistem
Limfni sistem ima glavno vlogo pri imunosti - zasnovan je za zaščito telesa pred bakterijami, virusi, tujimi molekulami. Je protipostavka obtočil, ki ima velika in majhna plovila, ki prehajajo pod kožo in bezgavke. Limf, prozorna belkasta tekočina, sestavljena iz velikih beljakovinskih molekul in limfocitov - imunskih celic, se giblje vzdolž njih.
Promocijski video:
Prvi limfni sistem je opisal italijanski zdravnik Gaspar Azelius leta 1622. Med operacijo hranjenega psa je opazoval bele črte v črevesni mezenteriji. Sprva jih je zmotil za živce, potem pa je po nesreči poškodoval enega od trakov, iz njega pa je tekla bela tekočina, podobna mleku. Azelius je spoznal, da je odprl kanale, ki jih anatomisti ne poznajo. Svoje odkritje je opisal v znamenitem delu, ki so ga po smrti objavili njegovi učenci. Njegovo priznanje je bilo tudi posmrtno - že v našem času je Mednarodno društvo za limfologijo v njegovo ime ustanovilo zlato medaljo za svoje delo na preučevanju limfnega sistema. Azelius je opisal videz in žile limfnega sistema, vendar je zmotno verjel, da gredo v jetra, kjer se njihova vsebina vlije v krvne žile. Svoje delo je ponazoril z lepo izdelanimi barvnimi gravurami, prvimi v znanstveni literaturi.
Gaspar Azelius - italijanski zdravnik, ki je prvi opisal limfni sistem. Naslovna stran Azelijeve knjige o preučevanju limfnega sistema.
Kasneje, leta 1653, je Olaus Rudbeck, profesor na univerzi Uppsala na Švedskem, razširil svoje razumevanje limfnih žil kot pomembnih elementov telesa. Obenem je zapisal, kako težko je najti belkaste žile v rumenkatem maščobnem tkivu - s svetlobnimi punkcijami praviloma izginejo z vidnega polja. To opazovanje velja še danes.
Kasneje so anatomi poskušali preučevati limfni sistem z različnimi barvili - živo tkivo, črnilo, vosek so z iglo vbrizgali v tkivo. Barvila se absorbirajo v majhne podkožne limfne žile in sledijo poti limfe do vozlišč zunaj preučenih organov. V tem primeru so limfne žile postale vidne na ozadju podkožne maščobe. Prva stvar, ki so jo opazili s to metodo, je bilo kaotično prepletanje številnih žil, povezav med njimi, motnje limfnih tokov iz katerih koli organov in tkiv. Dolgo časa je v medicini prevladovala dogma o motnji v strukturi limfnega sistema. Način preučevanja se skoraj tri stoletja ni spreminjal.
V začetku sedemdesetih let 20. stoletja je bil poskus razmisliti o posameznih povezavah prometnih poti limfnega sistema. Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti V. V. Kuprijanov je predlagal obarvanje s srebrovim nitratom. Z njeno pomočjo je bilo mogoče videti zaklopke v kapilarni limfni mreži. Znanstveniki so predlagali, da lahko zaklopke spremenijo smer gibanja limfe. Žal je metoda omogočila ogled le začetnega dela žil - neposredno pod kožo - in ni omogočila sledenja njihove strukture v globljih plasteh tkiv.
Nove metode, na primer skenirajoči mikroskop, odlitki strukture s strjevalno plastiko in histokemija niso razjasnili rešitve problema. Vsi so omogočili, da smo videli le začetek limfnih poti, velike posode v globinah organov in tkiv pa so ostale za kulisami. Vendar smo uspeli izvedeti nekaj podrobnosti.
Nemški fiziolog Wenzel-Hora je s pomočjo radiografije in skenirnega mikroskopa ugotovil, da se sistem tubulov z zaklopkami s kože zbere v mrežo, ki se pretaka v eno veliko izstopno posodo, ki prodre v tkivo 1–6 centimetrov globoko in se podkožno izliva v eno od zbiralnih posod. - maščobno tkivo. Zbiralne posode se dvigajo od prstov in prstov do bezgavk v dimeljskih in aksilarnih regijah. Predstavljajte si vodovodni sistem večnadstropne stavbe - vodovodne cevi iz vsakega stanovanja se zbirajo v večji cevi, ki sega od hiše do glavnega mestnega vodovoda - nekaj podobnega se zgodi, ko limfa teče. Vendar nadalje ta shema ni mogla razširiti razumevanja strukture limfnega sistema. Potrebna je bila temeljno nova raziskovalna metoda.
Postopoma se je zanimanje za študij limfnega sistema zmanjšalo - v svetovni literaturi za vsakih 500 znanstvenih člankov, posvečenih preučevanju krvožilnega sistema, je bilo eno delo o preučevanju limfnega sistema. Raziskovalci so hiteli na druga področja limfologije - imunologijo, histologijo. Dokazano je, da limfni sistem igra bistveno vlogo pri imunskih procesih. Za številna dela na tem področju so bile podeljene Nobelove nagrade. Vendar je bila struktura limfnega sistema za anatomiste še vedno skrivnost.
Skrivnostni edem
Ker smo se več let ukvarjali s kliničnimi opazovanji, smo opozorili na zanimivo dejstvo. Ko so limfne žile poškodovane, se edem pogosto razvije na veliki razdalji od mesta poškodbe, med mestom poškodbe in edemom pa se nahaja popolnoma zdravo tkivo. Na primer, če je limfni snop pod ramo poškodovan, lahko oteklina prijema roko, podlaket in ramo do mesta poškodbe pa sta videti popolnoma zdrava. Popolnoma drugačna slika je s poškodbami krvnih žil. Ko se odvzame kri iz vene in se vene podlaket zavežejo, se vene pod povojem prelijejo s krvjo. Ko je žila poškodovana, se razvije edem, ki vedno doseže raven poškodbe.
Tako se nahaja edem, ko se poškodujejo velike limfne žile. Lahko so na veliki razdalji od območja poškodbe, pogosto imajo asimetričen značaj in so od ravni poškodbe ločeni z območjem zdravih tkiv. Prav ta pojav je avtorja pripeljal do ideje o urejeni strukturi limfnega sistema. Popolnoma drugačna slika s travmo krvnih žil - edem pokriva celotno območje pod mestom poškodbe.
Če so poškodovane limfne žile, edem ne doseže ravni poškodbe za 15-20 centimetrov, obstajajo asimetrični edemi, ko se en rob ali površina okončine poveča, preostala tkiva pa so videti popolnoma zdrava. Da bi razumeli, kaj se dogaja v tem primeru, so kontrastno sredstvo vbrizgali v različne skupine limfnih žil ene okončine in ugotovili, da ena od njih vsebuje nepoškodovane žile - limfo spustijo skozi in tkiva izgledajo zdravo. Hkrati je poškodovana druga skupina, pretok limfe pa je otežen ali ustavljen, prihaja do neke vrste dušenje limfne postelje - na tem mestu se razvije edem. O preučevanju tako omejenih edemov je bilo nabrano veliko gradiva, članki so bili objavljeni v domačih in tujih revijah. Rezultat tega dela je bila hipoteza, da ima limfni sistem urejeno organizacijo.
Domnevali smo, da je koža razdeljena na območja, ki jih očem ni vidno - podsegmenti. Iz vsakega podsegmenta najmanjše limfne žile zbirajo limfo v odtočni posodi, ki se nato pretaka v večjo vodilno posodo, ki gre v skupini takih žil v strogo določeno bezgavko. Med gibanjem se limfa nenehno prerazporedi.
Z drugimi besedami, vse elemente limfne postelje lahko razdelimo na tri vrste - usmerjanje prostega odtoka limfe v kožo (majhne kapilare in posode z zaklopkami), nato preusmeritvene posode, ki zbirajo limfo z velikih površin kože in jo prenašajo v podkožno maščobo in na koncu porazdelitev velikih žil na bezgavke. V tem primeru je koža razdeljena na omejena območja - podsegmente, iz katerih majhne kapilare zbirajo limfo. Vsak podsegment je povezan z limfnim tokom s strogo opredeljeno izpustno posodo. Sosednji podsegmenti so lahko "podrejeni" popolnoma različnim velikim plovilom.
Koža je tako mozaik različnih con. Zastarela tehnika, ki so jo uporabljali anatomisti, ni mogla razjasniti slike. To hipotezo bi lahko potrdila posebna metodološka tehnika. Odločili so se, da se pri travmi izvedejo študije limfnih žil: barvila se vbrizgajo ne v kožo, ampak v velika večja žila. Barvilo se je s limfnim tokom premaknilo na mesto poškodbe, kjer je bil pretok limfe prekinjen. Nato je barvilo z obratnim tokom limfe vstopilo v manjše žile in obarvalo podsegmente, ki so bili na koži res mozaik.
To tehniko imenujemo retrogradna limfna rekonstrukcija. Omogočila je raziskovanje vseh povezav pri gibanju limfe od najmanjših žil v koži do velikih velikih žil. Tako je bilo mogoče določiti meje ozemelj na koži, podrediti eno ali drugo limfno žilo, ki prehaja skozi podkožno maščobo. Prav tako so bila določena mesta izvora plovil, velikost območij, ki so jim podrejena, število takih con, ki se pretakajo v skupine velikih limfnih žil.
Od kaosa do naročila
Rentgenski žarki kožnih limfnih žil. Vidna je mreža majhnih žil podkožne maščobe in velikih nabirajočih se limfnih žil.
Obnova limfnih predelov kože je omogočila ponovno ustvarjanje prostorske slike skupin ugrabitvenih posod več sosednjih območij. Izkazalo se je, da najmanjše žile - kapilare - nabirajo limfo z velikih površin, nato pa se, tako kot potoki, pretakajo v večje kanale. V teh večjih posodah so zaklopke, ki usmerjajo limfni tok v strogo določeni smeri - do določenih razdelilnih posod, ki že prenašajo limfo do bezgavk. Več kapilar je združenih v skupino in imajo odtok v eno izstopno posodo, ki se med dvema točkama razveje v veliko posodo. Glede na dolžino tega žila se določi limfna cona (segment), ki je podrejena tej posodi - če je njegova dolžina do mesta veje velika, potem je podrejena cona velika,če so točke veje blizu ena drugi, je limfna cona majhna.
Vsaka odtočna posoda je središče odtočnega območja kože, ki meri 1,5 do 3,5 centimetra. To spletno mesto je dobilo ime podsegment. Večje območje, ki dovaja limfo v veliko limfno žilo, se imenuje segment. Število limfnih segmentov, na primer na spodnjem delu noge, se lahko razlikuje od osebe do osebe. (Vendar je splošno načelo strukture limfnega sistema enako za vse.) Na primer, v spodnjem delu noge je običajno 1-4 limfnih segmentov, v zgornji polovici - od 2-4 do 10-12. Na stegnu je število limfnih segmentov 12-19, na podlakti - 10-15.
Limfni segment je običajno podolgovat vzdolž velike zbiralne posode, ki sega pod njim. Njegova širina je največ 2–3 podsegmenti, njegova dolžina pa je 8–10 skupin podsegmenti. Hkrati je v njej "vstavljeno" več posebnih podsegmentov, iz katerih limfa teče takoj v globlje žile. Narava je predvidela možnost kopičenja limfe v primeru poškodbe, nato pa ti podsegmenti igrajo vlogo odvajalnega kanala - ne dovoljujejo prelivanja limfnih poti.
Nemški anatom Kubik je opisal tudi posode z enim odvajanjem, ki zbirajo limfo z določenega področja kože in imajo odtok v globoke plasti kože. Ta pojav lahko dokažemo s preprostim praktičnim primerom - če oseba spi z upognjeno roko pod glavo, se limfne žile roke preplavijo, vendar se oteklina ne pojavi - ravno zato, ker se limfa odvaja skozi "interkalizirane" podsegmente.
Torej je koža (tako kot druga tkiva in notranji organi) razdeljena na določena ozemlja, od koder se limfni tok usmeri najprej v kapilare, nato v izpustno posodo, slednji pa se v kombinaciji iz več podsegmentov stekajo v velike limfne žile, ki usmerjajo limfo v bezgavke … Koža je kot mozaik takšnih ozemelj različnih velikosti. Limfa običajno ne prestopi meja ozemelj - le v primeru poškodb, ko posode preplavijo in del tekočine steče skozi njihove stene. Limfa po celotni dolžini do velikih žil se ne meša, čeprav se preusmeritvene žile sekajo v podkožni maščobi. Toda križ krvnih žil je namišljen - pojavlja se v različnih ravninah. Limfa se meša le v velikih posodah.
Velike posode v podkožni maščobi so stičišče kanalov, dolgih 40-50 centimetrov. Ležijo na različnih globinah od površine kože. Po primernem izrazu češkega radiologa K. Benda skupaj z limfnimi kapilarami v koži tvorijo med seboj povezano mrežo, ki spominja na trojno "nogavico". Vendar je vsaka plast v "nogavici" strogo urejena, povezana z drugimi prek urejenih in ne kaotičnih povezav in usmerja pretok limfe navzgor.
V teh tokovih je mešanica limfe iz različnih segmentov že mešana, saj imajo veliko vej in presečišč. Ta pojav lahko primerjamo z mešanjem voda pritokov velike reke - pred tem so tekle ločeno, zbirale so vodo iz manjših potokov, v njenem dnu pa so se vode zmešale, da bi se kasneje razpršile po različnih vejah, ki so se usmerile do svojih ciljev - bezgavk.
Praktični rezultati
Segmentarna teorija strukture limfnega sistema nam omogoča, da na novo pogledamo zdravljenje nekaterih kirurških bolezni in predlagamo nove metode kirurškega posega. Med plastičnimi operacijami se na primer običajno naredijo oznake za prehod krvnih žil v koži. Smiselno je označiti limfne žile in nato narediti kožne zareze vzdolž meja segmentnih ozemelj - v tem primeru je celjenje lažje, ohranjena je fina struktura limfnih kanalov. Identifikacija kožnih segmentov se opravi s fluorescentno mikroskopijo, pri čemer se uvedejo posebna kontrastna sredstva. Zdaj se takšne operacije že izvajajo v tujini in pri nas in dajejo dobre rezultate. To je pokazal mednarodni simpozij o novih smereh limfologije in vaskularne kirurgije na Inštitutu za kirurgijo. A. V. Višnevski.
Poleg tega je pri boleznih limfnega sistema, na primer s kroničnim edemom, priporočljivo narediti posebno masažo ob upoštevanju lokacije poškodovanih segmentov. Masaža vam omogoča, da "ustavi" ustaljeno limfo skozi kanale. Hkrati se aktivirajo isti vstavni podsegmenti, ki imajo neposreden odtok limfe v globoke žile - omogočajo vam, da "odvržete" odvečno tekočino. Ta masaža se pogosto uporablja v Nemčiji in uspešno nadomešča kirurške metode pri zdravljenju kroničnih edemov. Bolnika se naučijo tudi samo-masaže.
Razširile so se tudi možnosti mikrokirurških metod pri zdravljenju motenj limfnega sistema. V primeru poškodb lahko pride do vaskularnih motenj ne samo na vidnem delu, temveč tudi vzdolž poteka drugih limfnih žil različnih ravni. Segmentarna teorija
struktura limfnega sistema omogoča napovedovanje premika edema z mesta poškodbe na druga območja. Če poznamo strukturo limfne postelje poškodovanega uda, je mogoče predvideti pojav edema na določenem območju in vnaprej sprejeti ukrepe - predpisati protivnetno zdravljenje ali "preventivno" operacijo. Na primer, v nekaterih nemških ambulantah med odstranjevanjem mlečnih žlez pri ženskah hkrati izvajajo preventivne operacije na podlakti ali rami, da se na tem področju izognejo otekanju.
Poznavanje segmentarne strukture limfnega sistema je potrebno tudi za operacije podaljšanja okončin. V primeru napak v razvoju kostnega tkiva se lahko noga ali roka osebe skrajša za 10-20 centimetrov. Hkrati se pogosto razvije vztrajni edem limfnega trakta na območju kršitve. Ko se kost podaljša s pomočjo operacije, je treba upoštevati lokacijo limfnih segmentov na območju operacije - operacija mora potekati zunaj prizadetega segmenta, sicer bo poslabšala bolezen. V nekaterih primerih je mogoče svetovati in predhodno odpraviti limfni edem, nato pa operacijo na kostnem tkivu. Razvoj v tej smeri intenzivno poteka na Oddelku za kirurške bolezni Drugega moskovskega medicinskega zobozdravstvenega inštituta, imenovanega po N. A. Semashko.
Trenutno je osnova za zdravljenje in preprečevanje bolezni limfnega sistema, ne le pri nas, ampak tudi v tujini, teorija segmentarne strukture. To je ključ do dešifriranja številnih kliničnih simptomov pri boleznih limfnega sistema - najpomembnejši strukturi v imunosti človeškega telesa.
Pogovor posnel E. CHEPYZHOVA, Science and Life 1995_09